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治疗早期子宫颈癌,微创手术不如开腹手术?生存率低、病死率高?

2019-06-19 00:50:36医学界
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核心提示:对于早期子宫颈癌,微创手术比开腹手术生存率低、复发率高、病死率高?6月14日,在2年一度的红房子论坛暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上,来自台湾基长庚纪念医院的李奇龙教授给了他的答复。


  对于早期子宫颈癌,微创手术比开腹手术生存率低、复发率高、病死率高?6月14日,在2年一度的"红房子论坛"暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上,来自台湾基长庚纪念医院的李奇龙教授给了他的答复。以下内容根据李教授现场分享整理撰写。

  1

  两项研究都错了!

  2018年,《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表了一篇LACC研究报告,比较开腹手术与微创手术对于早期子宫颈癌临床结局的影响,结果发现,微创手术相比开腹手术具有较低的生存率、较高的复发率与病死率。

  NEJM是个影响因子高达79.3的杂志,这篇文章的影响不可谓不深远。

  这里,我们还要介绍另外一项研究—— LAP2!

  LAP2研究于2009年发表于《临床威廉希尔学杂志》JCO,比较了开腹手术与微创手术对于子宫内膜癌的临床结局,结果发现,微创手术治疗子宫癌在短期预后方面是可行和安全的,可减少并发症,缩短住院时间。JCO杂志的影响因子是26.3,这项研究的发表则改变了子宫内膜癌的治疗指南,让微创治疗取代传统手术治疗,成为治疗子宫内膜癌的金标准。

  LACC研究与LAP2研究,都是非常重要的研究,然而这两项研究的重要性不仅在于其相当高的影响因子,更在于其在研究过程中所犯的错误,也就是其使用的似是而非的科学方法。

  科学的方式应当是在发现问题后去思考为什么会产生这个问题,从而形成假设,继而进行推论,然后再开展可研究的试验、收集数据、检验研究是否正确。在收集这些数据之后,我们需要验证这些数据是否正确,如果发现问题,则需要反思是否存在假设错误或者方法错误。如果这些步骤都正确开展,那么我们可以认为研究的结论是正确的。

  科学的方式是一个持续不断前进的方式,会随着科学和医疗技术的发展而不断推进。

  2

  LAP2研究:

  医生技术不达标,影响临床结局

  LAP2研究认为用微创和开腹的方式治疗子宫内膜癌都可以得到89.8%的五年生存率。但在治疗时,有25.8%的患者在接受微创手术时也使用了开腹的手术方法,也就是说在技术不良、设备不够的情况下,有1/4的患者除了微创几个小小的伤口之外,仍然要有一道30公分的大伤口。这项实验在能力没有达到时就进行了研究,所以其结果发现微创和开腹治疗的临床结局相同。

  如果因为技术限制,有1-2例患者在微创手术后死亡,那么微创手术的患者生存率就可能下降,从而和开腹治疗的临床结局产生有统计学意义的差异,进而影响临床指南的编写。在正确的引导下使用错误的方法,得出了自以为合理的推论并以此为证据影响临床实践,将得到非常负面的结果。幸运的是,LAP2研究的结果是微创和开腹对于子宫内膜癌的生存率是一致的。在国内比较好的医院中,子宫内膜癌的生存率都会超过94%,所以LAP2研究的临床结局应该更好,从而更有助于将微创治疗用于子宫内膜癌的治疗。

  大家在发现这个错误后形成了亚太微创专家协会,并提出了12点关于LACC研究的讨论。首先是研究的纳入标准只包括了10个案例,因此手术时根治的程度会影响研究的结论,而这与医生的训练程度息息相关。该研究在2008年至2017年的十年中共纳入了631例患者,其中319例患者进行了微创手术,而312例患者进行了开腹手术,也就是说,平均每年每中心仅对2.1例患者进行了治疗,这个案例数显然太少了,让我们不得不怀疑手术医生的技术,从而质疑研究的结果。

  3

  LACC研究:

  外科医生操作不规范化,研究数据量不够!

  第二点是从微创转为开腹手术的比例,相比LAP2研究的25.8%,LACC的转变率仅3.5%,也就是说,会开较为复杂手术的医生无法完成简单的手术。产生这个问题的原因在什么地方呢?原因是外科医生的操作并不是规范化的。此外,该研究还存在数据量不够,不足以产生研究结果的问题。

  当医生需要对患者进行解释时,首先应该提到LACC研究存在明显的误差,因为该研究忽略了手术医师的技术经验及手术治疗的标准化,而这个非常重要的影响因素就影响了研究结果。其次,腹腔镜手术及其思维方式已经有了许多的突破,之前绝大部分研究都在显示微创手术的优势,这些结果不应被忽略,因此LACC研究这一份单一报告的结论不应被过度解读。

  4

  "应鼓励患者使用微创方法做治疗"

  李教授认为,应鼓励患者使用微创方法进行治疗,也应告知患者本院及代表性中心发表的相关论文,并与患者详加讨论。若患者选择微创手术时,应由具有相关资格的医师来进行手术。

  那么,对于医生或者医院而言,应当有什么样的参考标准呢?

  李教授认为这个标准应当包括,医院已经进行了100例以上的微创子宫颈癌根治术,且微创手术的临床结局优于LACC中的临床结局,若否,则该中心应停止此类手术。其次,手术中应严格遵守威廉希尔中文网治疗的原则,避免污染病灶以外的组织。第三,微创威廉希尔医师应接受该国或亚太妇科内镜与微创治疗协会APAGE微创妇科威廉希尔医师的训练与认证,并加入微创中心进行实验。同时,应当建立微创子宫癌根治手术、卵巢癌减积手术的标准,并建立微创中心的合作训练计划。

  希望在未来能够有更多的医生能加入APAGE,共同制定妇科威廉希尔手术治疗的标准,进一步改善患者的临床结局。


  本文首发:医学界妇产科频道

  演讲作者:台湾基长庚纪念医院·李奇龙教授

  本文作者:红房子论坛"医学界妇产科频道"报道组-周雅

  本文图片:讲者 PPT

  责任编辑:郑华桔

  (本文为专家演讲整理,不代表平台观点)

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